דיכאון חורף

שלום רב,
ברצוני להקדים רפואה למכה, בבחינת 'הכן ביתך לחורף'. בעיתות החורף, הקור וחושך – אני מרגישה שנופלת עלי עצבות. אני מאבדת חשק לעשות דברים שתמיד אהבתי: לאפות עוגות משובחות ולבשל מעדנים, ולצאת להתאווררות. אני מכונסת בתוך עצמו ובקושי מבשלת הכל במינימום רק כדי לצאת ידי חובה. אני מוצאת עצמי מגישה ביום ראשון מרק משבת, ביום שני עוף משבת, ביום שלישי פשטידה משבת, וביום רביעי מכינה פסטה…כל כך לא אני.
כשמגיעים הלילות, וההזמנות התלויות על גבי המקרר קוראות לי לצאת לשמחות, אני מרגישה שאין לי גרם של כוח או חשק לצאת, ומי צריך אותי בכלל, ובשביל מה ומי לצאת, ואז אני נותרת בבית.
אני מרגישה כבדה ועצלה, וזה מוסיף לי עוד מחשבות שליליות. אני בטוחה שאני לא שווה כלום, ולא מגיע לי כלום, ואני לא עושה שום דבר טוב בחיים ואף אחד לא צריך אותי. חברה אמרה לי שאני סובלת מדיכאון חורף, שנגרם מהאטה בפעילות המוחית שלא באשמתי. האם באמת זוהי הסיבה? ואם כן, האם יש מה לעשות נגד תופעות אלו?
בתודה
פנינה.

שלום לך פנינה,
השאלה שלך מעניינת, במיוחד ניסוחה. את כותבת: 'נופלת עלי עצבות' וזה ביטוי שכיח גם במשמעותו, המבטאת תחושה שהעצבות 'נופלת' עלינו ואנחנו חסרי אונים בגינה. ובאמת, מאיפה 'נופלת' העצבות עלינו, ועל מה? על ה'שמחה' רגילים לומר שהיא ממלאת: 'התמלאתי שמחה', ואלו העצבות נופלת עלינו מאיזה שהוא מקום בלי שנתכונן אליה, האמנם?
כולנו מכירים אנשים שבחורף מדוכדכים, אוכלים יותר, ישנים יותר ומתקשים מאד לקום בבוקר; הם יעדיפו את ההתכרבלות במיטה על פני יציאה מהבית, יאבדו עניין בהליכה לשמחות, וימצאו עצמם רעבים מתמיד וכמהים בעיקר לדברי מתיקה ומאכלים עתירי פחמימות. חוסר הפעילות בתוספת האכילה המוגברת גורמים להם לעלייה במשקל, המוסיף גם הוא לעצבות ולדכדוך.
הם סובלים מקשיי ריכוז, מעצבנות, מהתבודדות, מתחושת לחץ, מריקנות ומאומללות; הם סובלים מדיכאון חורף המוגדר כ: "הפרעה רגשית עונתית". (באנגלית הוא נקרא SAD – קיצור של "Seasonal Affective Disorder".)
הסיבה ששמה של התופעה הוא 'דיכאון חורף', הוא מכיוון שרוב הלוקים בה חוזרים להרגיש טוב באביב והסימפטומים נעלמים בדרך כלל מעצמם.
למה דווקא החורף מביא בעקבותיו תופעות מציקות אלו? המחקרים מגלים כי בתקופה בה האור מועט, קיימת ירידה ברמת הורמון ה'מלטונין' המופרש מבלוטת יותרת המוח. הפרשתו עולה בשעות החושך והוא אחראי, בין השאר לבקרה על זמני שינה וערות. האור באביב ובקיץ, שחודר דרך הרשתית שבעין – מעורר שרשרת תהליכים במוח שגורמים בסופו של דבר לירידה בייצור מלטונין. החשיפה המוגבלת לאור בימי החורף הקצרים והסגריריים גורמת לעליה בייצור המלטונין וכפי הנראה עליה זו גורמת לדיכאון חורף. משערים שהאור כשלעצמו משפיע גם על ייצור סרוטונין – שרמה נמוכה של סרוטונין קשורה במצב רוח ירוד, ברגישות יתר לכאבים, בעליה בצריכת הפחמימות וברמות תוקפנות גבוהות – ומקטין אותו.
לחלק מהסובלים נמצאה ירידה ברמות הדופמין, הנחשב ל"מפעיל המוח" וגם הוא מופרש באור. מכאן שמזג אוויר מעונן מוביל לחוסר ריכוז, למצב רוח רגזני ונרגן ולשאר תופעות ה-SAD שפורטו לעיל.
התופעה תוקפת נשים פי שניים מגברים, וגיל צעיר יותר מגיל מבוגר. ובישראל, וכאחוז וחצי מהאוכלוסייה סובלת מסוג של דכאון חורפי זה.
כל הנתונים המוחיים וההורמונליים אכן מושכים את האדם לבור חשוך ואפל, ואדם שאיננו מתנגד – נגרר אחריה 'נופל' לתור בור העצבות שנטמן לו.
למעשה, כל התופעות המוזכרות לעיל מתאימות לדיכאון הנקרא 'דיסתמיה'. דיסתמיה דיסתמיה היא דיכאון קל וכרוני.
בניגוד לדיכאון הקליני הנקרא גם מיז'ורי, שנחשב בעולם הרפואה כ'חולי קשה' ומופיע בתקופות מרוכזות וזמניות, הדיסתימיה נחשבת כדיכאון קל, אך למעשה היא קשה הרבה יותר מפני שהריפוי שלה יותר מורכב. כאן התקופה אינה מרוכזת על פני זמן מוגבל, אלא נמשכת לפחות שנתיים, אם לא יותר.
כלומר, דיכאון חורף מתפקד כמו דיסתמיה, אבל מוגבל לעונה.
גם בדיסתמיה יכולות להיות הקלות או הפסקות, אך הן יימשכו לכל היותר במשך ימים בודדים.
מאפייני הדיסתימיה: מצב רוח ירוד מתמשך, חוסר בהנאה ובעניין בדברים שאהבו בעבר, חוסר שייכות ובדידות, תחושות אשמה גם כלפי עצמי וגם כלפי הסביבה, עצבות כרונית, הערכה עצמית נמוכה ופסימיות – לא רואים אור בקצה המנהרה.
כל התסמינים הללו גורמים לנסיגה חברתית, לבדידות ולהסתגרות. בנוסף יש ירידה ביכולת הפעילות והתפקוד (מעבר לעבודה, שם מגייסים כוח ומצליחים לתפקד כמעט רגיל) לפגיעה בזיכרון וביכולת הריכוז.
הבעיה בדיסתמיה שהיא לא מזוהה ונראית כמו התנהלות של אופי 'קוטרי' ומתלונן. התחלת הדיסתימיה היא הדרגתית ואיטית, מתאפיינת בהתנהלות מעצבנת ולרוב אינה מובחנת. לא מקשרים אותה לדיכאון כי חומרת התסמינים מתונה יחסית לדיכאון קליני עמוק. דיסתימיה נראית לעיתים כבעיה במידות, היות והיא עלולה להיות מלווה בכעס, בתוקפנות, במחשבות שליליות ובהאשמות כלפי הסביבה וכדומה.
גורמים
• גורמים גנטיים – כאשר קרוב משפחה מדרגה ראשונה סבל/סובל מדיסתימיה או מדיכאון, הסיכוי ללקות בה הוא גבוה מאוד.
• גורמים ביולוגיים – כאן נכנס דיכאון החורף לדיסתמיה עונתית, ודיסתמיה כללית עלולה להיגרם מדפוסי שינה חריגים דוגמת עלייה בתכיפות ובאינטנסיביות של תנועות עיניים בעת השינה – פעילות מוחית אינטנסיבית העלולה לגרום להופעתה.
• גורמים קוגניטיביים – ציפיות לא מתאימות למציאות. כאשר מישהו חושב על מצב כל שהוא שיהיה מלווה באושר ובעושר, וכשהוא נוחת למציאות הפנטזיה שלו מתנפצת יחד עם מצב רוחו, ועלולה לגרום לתחושות של ערך עצמי נמוך, חוסר אונים וקשיי תפקוד.
• גורמים פסיכולוגיים – קשיים בהתפתחות הרגשית, קשיים סביבתיים ומשפחתייים, חוויות פרידה משמעותיות ואובדן, טראומות והורות מזניחה או מתעללת עלולים לגרום להפרעת הדיסתימיה.
אבחנה
במקרים בהם מתקיימים הקריטריונים הבאים, ניתן לאבחן את ההפרעה כדיסתימיה:
• אצל מבוגרים – עצבות ודכאון במהלך רוב היום ברוב הימים במשך שנתיים. אצל ילדים מתבגרים – עצבנות ובחוסר שקט, הנמשכים כשנה לפחות.
• הופעה של לפחות שני תסמינים נוספים בזמן הדיכאון: הערכה עצמית נמוכה, הפרעות שינה (מיעוט או עודף) הפרעות אכילה (מיעוט או אכילת יתר), חוסר אנרגיה ועייפות, פסימיות וחוסר תקווה, קושי בקבלת החלטות וקשיים בריכוז.
יכולה להיות הפסקה של חודשיים באופן רצוף אבל לא יותר. אין הפרעה נפשית אחרת כמו סכיזופרניה. אין גורם אחר שיכולים לשייך לו את התסמינים כמו חולי, שימוש בתרופות ח זקות ועוד.
השכיחות באוכלוסייה – בערך 5%. נשים סובלות יותר מגברים, אולי כי הן רגשיות יותר והרגש משתלט עליהן יותר מאשר על גברים.
התייחסות יהודית לדיכאון חורף ודיכאון קל (כמובן לא בדיכאון קליני):
כיהודים אנו שואלים, מי טמן לאדם את העדר האור או התקווה? התשובה ברורה וידועה. בורא העולם יצר את העולם בצורה זו המזמנת לנו מלחמה מיוחדת בימות החורף ובחשכה, ושליחו היצר – משתמש בנתונים אלו הצורה מקסימאלית. למעשה כל השנה היצר מנסה למשוך אותנו לכיוון העצבות. הוא יודע שהעצבות הינה גורם מספר אחד לחוסר חיוניות בעבודת ה' כפי שקראנו בפרשת כי תבוא: תחת אשר לא עבדת את ה' אלוקיך בשמחה ובטוב לבב, וכתב אחד הצדיקים: העצבות איננה עברה, אך לטמטום הלב שהעצבות מביאה, לא יכולה העברה הגדולה ביותר להביא."
כשאדם שרוי בעצבות, הרי שהוא לא רק מושבת ממלאכה, אלא שונא את עצמו. ושנאה עצמית גורמת לו לרפיון ידיים. כפי שמובא ב"מנחת שי" (בראשית פרק כט פסוק לא בנוגע ללאה): "גם היא היתה שנואה בעצמה כדרך מרי נפש ששונאים את עצמן, וגם שנואה מאחרים כדרך העולם שבורחים ומרחיקים את עצמן מהעצבים והנאנחים כדי שלא יגרמו להם עצבות שהאנחה שוברת חצי גופו של אדם ובעבור זה זכתה שיפתח ה' את רחמה קודם רחל"
והנה בימות החורף, זוכה יצר הרע לנתונים סביבתיים המסייעים בידו בפרט אצל הללו שיש להם נטייה לכך: שנולדו מיסוד העפר המביא לעצלות ולעצבות.
ובהיות שהיצר יודע עד כמה מזיקה לאדם העצבות, הוא נותן לכך שמות מדעיים המובילים לחשיבה: 'אין מה לעשות. זה לא בבחירה שלי'. העצבות היא כה גרועה, שהיא מונעת מהאדם את השכינה, כמאמר הידוע בגמרא: "אין השכינה שורה לא מתוך עצבות…" ומפרט על כך ספר "שערי קדושה" (- חלק ב שער ד)
"גם גורמת לסילוק רוח הקודש מעליו, וההיפך בהיותו עובד ה' יתברך בשמחה כמו שכתוב (תהלים ק' ב') עבדו את ה' בשמחה, כי השמחה מוסיפה חשק רב ואהבה להתדבק בו יתברך וכתיב (דברים כ"ח מ"ז) תחת אשר לא עבדת את ה' אלקיך בשמחה ובטוב לבב וגו'. כי העבודה, אם היא בעצבון דומה לעבד העובד לרבו בפנים עצבות וזועפות. וכתיב (משלי י' כ"ב) ברכת ה' היא תעשיר ולא יוסיף עצב עמה. כי העצבון הוא נמשך מזהמת סמא"ל ונחש שהטילו באדם וחוה כמו שכתוב באדם (בראשית ג' י"ז) בעיצבון תאכלנה וכתיב (שם ט"ז) בעצב תלדי בנים, ועל ידי כך הקדוש ברוך הוא ושכינתו מסתלקים מעליו".
יש דכדוך כללי, שלא מתמקד בנושא מסוים, ויש עצובים הסבורים שהם צודקים בעצבותם, כי העצבות היא על העברות שבידיהם. וכך מביא ספר "נר מצוה":
"וכך דרכו של יצה"ר כשמכשיל האדם באיזה עוון, אח"כ מפיל עליו עצבות גדול וייאוש שיחשוב בדעתו ששוב אין לו תקנה ועי"כ יתייאש מלשוב, וזהו מדרכי הסתת היצה"ר כמו שהאריכו בזה בספרי מוסר. וז"ש "נתנני שוממה כל היום דוה", שאין ראוי להיות כך אלא שעה אחת ביום בודוי לפניו ית' אבל אח"כ צריך להיות עובד ה' בשמחה, והוא אינו עושה כן אלא הולך שומם כל היום דוה ומצטער ועי"כ מתבטל מעבודת שמים ומתייאש מלשוב עד שמפקיר עצמו לגמרי ח"ו, ונעשה רשע במזיד ובמרד להכעיס ח"ו ועי"כ נשקע כל קומתו ונשמתו בס"א ושוב אין לו תקנה באמת ח"ו".
עד כדי כך חשוב שהאדם לא יגיע לעצבות, שלשם כך עליו להרחיק מעצמו את זיכרון הפחד מהעונש ומהמיתה, כפי שמביא ספר: "אגרא דכלה" (דף קל/א):
"ירחיק את עצמו מיראת העונש ומזיכרון יום המיתה, בכדי שלא יבוא לידי עצבות, כי על ידי זה ירע לבבו ולא יעבוד את הש"י בשמחה ויסתלק ממנו הרוח הקודש, הגם שהיראה הפחותה הלז נצרכת מאוד לשפלי מצב אשר אין להם יד שם בגדולות ונפלאות עבודתו ית"ש, לגדולי הערך היא יראה פחותה מאוד, כמבואר הענין בזהר בראשית".
אם כך, מה נעשה נגד היצר, המסתייע בחושך שבחוץ, כדי להביא עלינו חושך מבפנים?
שלבים של תחבולות ופתרונות:
1. הכרה בבעייה : המודעות לעצם קיומו של דיכאון חורף בפרט ודיכאון קל בכלל, מקל על התמודדות איתו. והידיעה שמדובר בניסיון של היצר המסתייע בגורמים מסביב, גורם לנו לאזור כגיבור חלצינו ולרצות להילחם נגדו.
2.להמשיך בחיים רגילים – להתגבר בכוח על הנטייה להתכרבל בבית. לצאת לשמחות (אגב, לכל הנשים שיש להם מגוון של סיבות ותירוצים למה לא להשתתף בשמחת הזולת שהשתתף גם הוא בשמחתן כדאי לדעת: 'עדיף לצאת פעם אחת, מלהמציא אחר כך אלף תירוצים. שמעתי פעם מאשה חכמה, כיצד היא מכריעה אם הסיבה לא ללכת לשמחה מוצדקת: שאם כשקבלה את ההזמנה הייתה בטוחה שתלך, הרי אם שעת מעשה זה נראה לה לא חיוני, תדע שמדובר בתירוצים, עצלות ועצבות, הגובה אחר כך מחיר יקר. ועוד אמר חכם אחד: "נכון שיש לך תירוץ מעולה למה לא היית, אך אם לא היית – אז למעשה לא היית, ואף סיבה לא תשנה עובדה זו). כשיוצאים מהבית להעדיף הליכה על פני נסיעה, ולהיחשף לשמש (המועטת) גם בחורף.
3. לאכול בריא ולא להתפתות לדברי מתיקה שונים, הגורמים להשמנה ולנפילת מצב הרוח. מה כדאי לאכול? פחמימות מלאות מעלות את רמות הסרוטונין המשפיע על מצב הרוח, ומורידות את רמת המלטונין הגורם לעייפות וישנוניות. וכן בשר רזה ודגים מעלים את רמת הדופאמין במוח המשפיע על רמת הפעילות.
4. פעילות גופנית סדירה – מפחיתה את הדיכאון ומשפרת את מצב הרוח באופן משמעותי. אמרה אשה חכמה: כשאני מרגישה שאני 'נופלת' לבור של עצבות ודיכאון, אני במהירות – בלי לחשוב הרבה – שופכת דליים מלאי מים על הרצפה. אחר כך כמובן שאין ברירה אלא לגמור את השטיפה. בסיומה – תמיד אני מרגישה נמרצת ושמחה!
5. חשיפה לשמש – אפילו אם מדובר בכמה דקות, או רק חצי שעה, זה טוב לגוף ולמוח.
6. למצוא דברים שמשמחים: עיסוק נחמד, מוזיקה, וכל דבר הישפיע על מצב הרוח לטובה.

כל אלו תובנות והעצות לדיכאון הנמצא במצב של שליטה. כלומר, הוא מפחית מאיכות החיים, אך לא משבית אותו. כשמדובר בדיכאון כבד יותר, הרי שיש צורך בפתרונות רפואיים, ואלו הן:
1. הטיפול המקובל בדיכאון חורף הוא טיפול באור. חשיפה לאור חזק למשך כשעה שעתיים ליום מורידה את ייצור המלטונין וגורמת לשיפור משמעותי במצב הרוח.
לצורך טיפול באור קיימות מרפאות שבהן מנורות מיוחדות המפיצות אור שחזק משמעותית מהתאורה הביתית ואשר מכילות מסנן קרינה אולטרסגולית (שחשיפה אליה עשויה לגרום לנזקים לעור ולעיניים). חשיפה של כשעה עד שעתיים ביום לאור של מנורה כזאת עשוי להפחית משמעותית את תסמיני דיכאון החורף. יש צורך להתמיד בטיפול זה במשך כל חדשי החורף שכן הפסקה בטרם עת עשויה לגרום להישנות התסמינים הדיכאוניים.
תופעות לוואי של טיפול כזה עשויות להיות בחילות, כאבי ראש , הפרעה בשינה וטשטוש ראיה. על כן- רצוי לבצע את הטיפול באור תחת מעקב רפואי ולהיחשף לזמנים קצרים יותר בתחילת הטיפול.
2. כשכל השאר לא מועיל, והדיכאון פוגע בסובל או בבני משפחתו, ומוציא אותו ממעגל העשייה, ניתן לתת תרופות. ישנן נשים הלוקחות את התרופות גם כשמצבן אינו קריטי, והן מדווחות על שיפור עצום במצבן. הן לא חוששות מתופעות לוואי, כי הרווחים של מצב רוח טוב ועשייה מרובה – מחפים על כל מחיר אחר. התרופות המקובלות הן תרופות מקבוצת הSSRI או SNRI שגורמות לעליה ברמת סרוטונין ונוראדרנלין. ניתן להשתמש בתרופות הללו מספר חדשים, בתקופת החורף ולהפסיק את השימוש בהדרגה בחדשי הקיץ, כאשר האביב ושעות האור המתארכות גורמים לתחושת הדכאון לפוג בהדרגה. סוגי תרופות מקובלות: פרוזאק, ציפרלקס, ציפרמיל, אפקסור, לוסטרל או רמוטיב.

ולסיום, עדיין המשכנו להיות מדוכדכים, נשא תפילה, כפי שמובאת במחזור של יום הכפורים:
"דִּכְדּוּךְ דַּלּוּתֵנוּ רְאֵה וְאַל תַּכְלִים. דַּעַת נְתִיב דְּרָכֶיךָ חֶפְצֵנוּ תַשְׁלִים".
קח, רבש"ע, את הדכדוך שלנו, ואל תכלים אותנו. אלא תביא לנו את הדעת לנתיב הנכון, שישלים את חפצינו. אמן.
בהצלחה רבה
טובה